MÜLAKAT FORMU
I. BÖLÜM : GENEL BİLGİLER
Adı-Soyadı 
Başvuru tarihi 
Doğum tarihi 
Takvim yaşı 
Doğum yeri 
Cinsiyeti 
Okulu,sınıfı 
Adresi ve Tel
 
Geliş nedeni 
Kimin gönderdiği 

II.BÖLÜM: AİLEYE AİT BİLGİLER:
 BABASININ ANNESİNİN
Adı  
Yaşı  
Doğum yeri  
İşi,mesleği  
İş adresi  
Öğrenim durumu  
Öz mü,üvey mi?  
Sağ mı,ölü mü?  
Alışkanlıkları (sigara,
Alkol v.b.)  
Resmi nikahlı mı?  
İlk evlilik,boşanmış,vb  
Ekonomik durum  
Eşler arasında akrabalık  

KARDEŞLER:
Adı Cinsiyeti Yaşı Öğrenimi Özürü Diğer bil.
     
     
     
     
     
     
Varsa ailedeki diğer kişiler 
Ailenin soyunda özürlü kişi olup,olmadığı 
Ailenin tutumu 



III. BÖLÜM: VAK?A TARİHÇESİ:
A. FİZİKSEL GELİŞİMİ:
DOĞUM ÖNCESİ:



DOĞUM ANI VE SONRASI:




B. BEBEKLİK VE ÇOCUKLUK DÖNEMİ GELİŞİMİ:




1-ZİHİNSEL GELİŞİMİ:



2-KONUŞMA GELİŞİMİ:



3-SAĞLIK VE BESLENME DURUMU:
Geçirdiği önemli hastalıklar ve kazalar,ne tür önlemler alındı?
 
Hastalık sırasında çocuğa karşı davranışlarda farklılık oldu mu?(Şımartma vb.) 
Sık sık nedensiz hastalanır mı? 
Düzenli beslenme alışkanlığı kazanmış mıdır?(Öğünler esas alınacak) 
Yemek seçer mi? 

4-SOSYAL GELİŞİM
Ana babaya yaklaşımı 
Kardeşlerine yaklaşımı 
Diğer aile bireylerine yaklaşımı 
Arkadaşlarına yaklaşımı 
Oyuna düşkünlüğü 
Oynadığı oyunlar 
Ne tür oyuncaklar alındı, hangileriyle oynar? 
Yalnız mı, arkadaşlarıyla mı oynar? 
Kimlerle oynar?(Yaş ve cinsiyet olarak) 
Oyunda lider olmak ister mi? 
Oyun oynayabileceği bir alan var mı? 
Misafirlere ve misafirlikteki tutumu nasıldır? 
İlgi duyduğu etkinlik var mı? 
Televizyonu çok fazla izler mi?Hangi tür programları 
Eve gazete dergi kitap alınır mı? 
Ev kendinizin mi? 
Kaç odası var,çocuğun ayrı bir odası var mı? 
Harçlık verilir mi,nasıl harcar? 
Anne baba çocukla oyun oynar mı? 
Anne babanın çocuğun beğenip beğenmediği yönleri?
 Beğenilen

Beğenilmeyen
5-DUYGUSAL GELİŞİMİ
Aşağıdaki durumlardan hangileri vardır
 HAYIR BAZEN SIK SIK NOTLAR
Sinirlilik    
Saldırganlık    
İtaatsizlik    
Hayvanlara eziyet etme    
Şiddetli nefretler    
Titizlik    
Yalancılık    
Egoistlik    
Kıskançlık    
Kincilik    
İnatçılık    
Bayılma    
Altını ıslatma    
Parmak emme    
Tırnak yeme    
Yüzünde tik    
Şiddetli korkular    
İçe dönüklük    
Kendine güven    
Sorumluluk    
Heyecanlı    
Neşeli    
NOT:





6- EĞİTİM DURUMU:
Anne babanın çocuğun davranışlarına yakla-
Şımı.(Hoşgörülü,eleştirici ) 
Tehdit edilir mi? 
Baskı yapılabilir mi? 
Dövülür mü? 
Kıyaslama yapılır mı? 
İyi yönleri çocuğa belli edilir mi? 
Anne-baba çocuğun eğitiminde tutarlı davranır mı? 
Anne-baba çocuğun önünde tartışır,kavga eder mi? 
Çocuğun yapabileceği işleri onun adına başkaları yapar mı? 
Hangi elini kullanır? 
Okula başlamadan önce okul hazırlık çalışmaları yapıldı mı? 
Okula kaç yaşında başladı? 
Okula ilk gittiği günkü tepkisi 
Sınıfta kaldı mı? Hangi sınıfta 
Okula karşı tutumu(Sever,istemez,zorla gider) 
Okul,sınıf,öğretmen değiştirdi mi? 
Başarı durumu 
Ailenin problem hakkındaki görüşleri
İMZASI :

.. 



GÖRÜŞMECİNİN DÜŞÜNCELERİ GÖRÜŞMECİNİN:
Adı Soyadı:
Ünvanı :
İmzası :



















Adı.....: Sosyal uyum test sonucu :
Soyadı: IQ :
Veli adı Soyadı : 
Aylık Gelir:
Eğitim Seviyesi:  
Görüşme Tarihi:

SOSYAL UYUM ÖLÇEĞİ

 E H
1. Başkaları ile tartışmaya kalkışınca rahatsız olur mu? (Başkaları ile tartışmaktan kaçınır mı?)  
2. Bir toplantıda veya gurupta ilk defa karşılaştığı insanlarla tanışmakta güçlük çeker mi?  
3. Bazen hiç kimsenin onu anlayamadığını düşündüğünü sandığınız olur mu?  
4. Arkadaşları ile dışarıda evinde geçirdiği zamandan fazla zaman geçirir mi?  
5. Aile içinde kararlar alınırken kararlara katılmak ister mi?  
6. Diğer insanlarla kolayca tanışır ilişki kurar mı?  
7. Diğer insanlardan uzak durma eğilimi gözlenir mi?  
8. Yeni tanıştığı birisine dostça davranır mı?  
9. Kendisine kötü davrananlardan ne olursa olsun öç almak ister mi?  
10. Sahibine izin vermeden istediği bir şeyi izinsiz olarak alır mı?  
11. Çevresindeki adet ve geleneklere uymak ta zorluk çeker mi?  
12. Kendini zor durumlardan kurtarmak için zararsız yalanlar söyler mi?  
13. İstekleri yerine gelmediğinde, engellendiğinde sık sık sinirlenir mi?  
14. Çok çabuk çevresindekilere küser mi?  
15. Yaşıtı olan arkadaşları ile sık sık kavga eder mi?  
16. Daha çok kendinden küçük çocuklarla oynamayı tercih eder mi?  
17. Tanımadığı kişilerle veya çocuklarla birlikte iken sıkılganlık gösterir mi?  
18. İnsan ilişkilerinde utangaç mıdır?  
19. Çok çabuk alınganlık gösterir mi?  
20. Çabuk arkadaş edinebilir mi?  
21.Yanlış bir şey yaptığı zaman yanlışını düzeltmek için ikaz edildiğinde yanlışını kabul eder mi?  
22. Diğer çocuklarla veya insanlarla konuşurken heyecanlanır mı?  
23.Arkadaşları onun istemediği bir davranışta bulunduğunda bunu onlara söylemekten çekinir mi?  
24. İçinde bulunduğu toplulukla hemen kaynaşır mı?  
25. Kendinden küçüklere veya hayvanlara eziyet eder mi?  
26. Ateşle oynar mı ? Yangın çıkardı mı?  
27. Sık yalan söyler mi?  
28. Çok inatçı davranır mı?  
29. Dikkati çabuk dağılır ve genellikle dikkatsiz midir?  
30. Eleştirildiğinde incinir, gücenir mi?  

Görüşmeyi Yapan:

Eklemek istedikleriniz: